Toplantılarda, projelerde ve performans değerlendirmelerinde en çok kaçınılan şey bu: “Ben yanlış yaptım” diyebilmek. Neden? Çünkü biliriz: Hata, genellikle bedel getirir. Kredi notunu düşürür, terfini erteler, bazen işini bitirir. Ama bak işte... Uluslararası Havacılık Otoriteleri (IATA, FAA) ne diyor? “Kazaların %80’den fazlası insan hatasından kaynaklanıyor. Ancak bu hatalar erken fark edilirse, %100 önlenebilir.” Yani mesele, hatayı sıfırlamak değil. Hatanın nedenlerini sıfırlamak. Hata olabileceğini önceden zamanında görebilmek, içgörüye dönüştürmek.
Just Culture işte bu adil değerlendirme için hataları ve riskli davranışları net üç kategoriye ayırır:
1- İnsan Hatası (Human Error): Bunlar, dikkat dağınıklığı, yorgunluk, prosedür karmaşası veya beklenmedik bir durum nedeniyle kazara yapılan, genellikle art niyet taşımayan hatalardır. Pilotun kontrol panelindeki bir göstergeyi anlık yanlış okuması, bir finans uzmanının yüzlerce satır arasındaki bir rakamı yanlış girmesi, bir yazılımcının dalgınlıkla kod yazarken bir hata yapması gibi. Bu tür hatalar genellikle kişinin kötü niyetinden değil, sistemin veya o anki koşulların öğrenmesi gereken zayıflıklarından kaynaklanır. Yaklaşım bellidir: Kişiyi cezalandırmak yerine, olayın nedenini anlamak, eğitim ihtiyacını belirlemek ve sistemin o kısmını (prosedür, arayüz, eğitim metodu vb.) iyileştirmektir.
2- Riskli Davranış (At-Risk Behavior): Bu kategori, çalışanın aslında iyi niyetli olduğu halde, zaman kazanmak, işi kolaylaştırmak veya prosedürün zorluğundan kaçınmak gibi nedenlerle bilinçli olarak riskli bir yol izlemesidir. Örneğin, 'Bundan bir şey olmaz' diyerek güvenlik protokolünü atlamak, 'Zaten yetişmeyecek' diye kalite kontrol adımını es geçmek. Burada bir kasıt yoktur, ama risk algısı düşüktür veya sistem o riski almaya kişiyi iter. Yaklaşım disiplinden önce farkındalık yaratmak, davranışın altında yatan nedenleri (sistemdeki baskı mı? prosedürün anlamsızlığı mı? bilgi eksikliği mi?) anlamak ve doğru, güvenli yol konusunda rehberlik etmektir.
3- Kasıtlı Suistimal (Reckless Behavior): İşte bu kategori, Just Culture'ın “hatadır, olabilir” demediği tek yerdir. Bu, çalışanın bilinçli olarak risk aldığını bilerek, kuralları kasten ihlal etmesi veya başkasına zarar verme potansiyeli taşıyan eylemlerde bulunmasıdır. Uyuşturucu madde etkisi altında işe gelmek, hassas verileri çalmak, bilerek güvenlik sistemlerini devre dışı bırakmak gibi. Burada iyi niyet yoktur, açık bir sorumsuzluk veya kasıt vardır. Yaklaşım nettir: Disiplin ve yaptırım.
Bu sınıflandırma sadece kurum içi değil, kurumlar arası bir öğrenme sistemine de dönüşmüş durumda.
